عملية دوالي الخصية

دوالي الخصيتين هي توسع وفقدان وظائف الأوردة الصغيرة (الأوعية الدموية) بجوار خصية واحدة أو كلتا الخصيتين والذي عادة لا يسبب أي أعراض أو قد يسبب عدم الراحة في عدد قليل من الحالات. يُعتقد أن الإصابة بدوالي الخصية تزيد من فرصة الإصابة بالعقم، لكن معظم الرجال المصابين بدوالي الخصية لا يعانون من العقم. عادة لا تكون هناك حاجة للعلاج ، لأن معظم الرجال لا يعانون من أي أعراض أو مشاكل ناجمة عن دوالي الخصية.

لكن إذا لزم الأمر يمكن إجراء عملية دوالي الخصية. لا يوجد اتفاق بين الخبراء حول ما إذا كان علاج دوالي الخصية علاج العقم أم لا. لكن المؤكد و الدور الرئيسي للعملية دوالي الخصية هو تحسين معطيات السائل المنوي. إذا كنت تعاني من العقم ولديك دوالي الخصية، فمن الأفضل مناقشة هذا الأمر مع أخصائي مطلع على أحدث الأبحاث والتفكير في هذا المجال.

في هذا المقال سنناقش عملية دوالي الخصية أنواعها، الايجابيات والسلبيات والمضاعفات المحتملة لكل عملية، بالإضافة الكلفة التقريبية لكل عملية.

ما هي دوالي الخصية؟

دوالي الخصيتين عبارة عن مجموعة من الأوردة المتضخمة (الأوعية الدموية المسؤولة عن تصريف الدم من الخصية) في كيس الصفن. تحدث بجانب الخصية وفوقها أو كلا الخصيتين.

الأوردة المصابة هي تلك التي تنتقل في الحبل المنوي. الحبل المنوي يشبه الأنبوب الذي ينتقل من كل خصية إلى أسفل البطن. يمكنك تحسس الحبل المنوي فوق كل خصية في الجزء العلوي من كيس الصفن. يحتوي الحبل المنوي على الأنبوب الذي ينقل الحيوانات المنوية من الخصيتين إلى القضيب (الأشهر) والاوعية الدموية والأوعية الليمفاوية والأعصاب.

في العادة، لا يمكنك رؤية أو الشعور بالأوردة الموجودة في الحبل المنوي والتي تحمل الدم من الخصيتين. بينما إذا كان لديك دوالي الخصية فإن الأوردة تصبح أكبر (تتمدد) وهذا يجعلها أكثر وضوحًا. وهي مشكلة مشابهة لدوالي الساقين. يمكن أن يختلف حجم دوالي الخصية من شخص لآخر و يمكن أحيانًا وصف دوالي الخصية الكبيرة وكأنها تبدو كيس من الديدان في كيس الصفن.

دوالي الخصية شائعة بين الرجال حيث يصاب حوالي 15% من الرجال بهذه المشكلة بشكل عام. أما نسبة وجود دوالي الخصية في الرجال الذين لديهم تأخر في الإنجاب من بداية الزواج تتراوح بين 35-50%، وعند الرجال الذين يصابون بتأخر الإنجاب بعد أن كانوا قادرين على الإنجاب فتصل إلى 70-80%. و في حوالي نصف الحالات تكون دوالي الخصية موجودة في الجانب الأيسر على الأقل. في عدد قليل من الحالات يكون فقط على الجانب الأيمن. السبب في حدوث معظمها على الجانب الأيسر هو اختلاف المسار الذي تسلكه الأوردة اليسرى من كيس الصفن مقارنةً بالجهة اليمنى.

عمليات دوالي الخصية

تنقسم عمليات دوالي الخصية إلى عدة أنواع :

عملية دوالي الخصية بالجرح المفتوح أو العملية الاعتيادية (Inguinal varicocelectomy)
عملية دوالي الخصية بالمنظار الجراحي البطني (Laparoscopic Varicocelectomy)
عملية دوالي الخصية بالمجهر (Microsurgical Varicocele ligation)
علاج دوالي الخصية بدون جراحة، و هذا يتم بالقسطرة أو بالأشعة التداخلية (Varicocele Embolization).

تتقارب نتائج عمليات دوالي الخصية في نتائج حدوث انجاب لدى الزوجين و تختلف كثيرا في نسبة رجوع الدوالي للمصاب.
ملاحظة مهمة: إجراء عمليات دوال الخصية بأي طريقة يؤدي إلى تحسين عدم الراحة في كيس الصفن، تحسين هرمون التستوستيرون في الدم ومتغيرات السائل المنوي و ارتفاع معدلات الحمل عند الأزواج

أولاً: عملية دوالي الخصية بالجرح المفتوح أو العملية الاعتيادية (Inguinal varicocelectomy):-

يتضمن ذلك ربط أو قص أوردة الخصية من خلال شق في المنطقة الإربية طوله حوالي 3 سم لكل جهة.

عادة ما يتم دخولك للمستشفى في نفس يوم الجراحة بعد أن كنت قد تلقيت التقييم المسبق لتقييم لياقتك العامة ولإجراء بعض الفحوصات الأساسية قبل العملية. سيُطلب منك عدم تناول الطعام أو الشراب لمدة 8 ساعات قبل الجراحة. و عادة يتم استخدام التخدير العام وستكون نائمًا طوال العملية.

في بعض المرضى، قد يستخدم طبيب التخدير أيضًا التخدير النصفي الذي يحسن أو يقلل الألم بعد الجراحة. تُجرى العملية عادة على الجانب الأيسر من خلال شق صغير في أعلى الفخذ أو فوقه مباشرة (المنطقة الإربية). يتم استخدام خيوط قابلة للامتصاص ولا تتطلب الإزالة لاحقا.

و بعد العملية قد تشعر بعدم الراحة لبضعة أيام ولكن سيتم إعطاؤك مسكنات للألم لأخذها إلى المنزل. و عادة ما سوف تتمكن من العودة إلى المنزل في نفس يوم العملية.

المضاعفات المحتملة من عملية دوالي الخصية بـ الجرح المفتوح

جميع الإجراءات الجراحية لديها احتمالية حدوث آثار جانبية. يجب أن تطمئن إلى أنه على الرغم من أن كل هذه المضاعفات معروفة جيدًا، إلا أن غالبية المرضى لا يعانون من أي مشاكل بعد إجراء هذه العملية و من المضاعفات الاحتمال حدوثها ما يلي:

المضاعفات شائعة الحدوث (أكثر من 10%):

تورم في كيس الصفن قد يستمر عدة أيام.
تسرب سائل أصفر من الجرح خلال عدة أيام من الجراحة.
قد لا يتغير المظهر الخارجي لدوالي الخصية بشكل ملحوظ على الرغم من تخفيف الأعراض.
تكرار حدوث دوالي الخصية لاحقاً (في حوالي 10%).
نمو السوائل حول الخصية (القيلة المائية) خلال أول أشهر من العملية (15-30%).

المضاعفات قليلة الحدوث (من2-10%):-

تجمع الدم حول الخصية الذي قد يتطلب علاجًا جراحيًا.
تلف أو انكماش الخصية إذا تأثر تدفق الدم بالعملية.

المضاعفات نادرة الحدوث (أقل من 2%):-

عدوى أو الإلتهاب البكتيري في الجرح أو الخصية و الذي يحتاج الى العلاج بالمضادات الحيوية.

على الأغلب سوف تحتاج 14 يومًا على الأقل قبل حدوث التعافي بشكل كبير؛ لكن يمكنك العودة إلى العمل عندما تكون مرتاحًا بدرجة كافية، غالبا بعد 4-5 أيام. قد تصبح الدوالي فوق الخصية أكثر بروزًا في البداية لأنها تتخثر بعد الجراحة. و مع الوقت ستصبح أقل وضوحًا بالتدريج. ومع ذلك ، لا تتوقع أن تختفي الأوردة تمامًا لأنها نادرًا ما تفعل ذلك.

الإيجابيات والسلبيات لعملية دوالي الخصية بالجرح المفتوح

ايجابيات عملية دوالي الخصية العادية:

كلفة العملية المنخفضة. عدم الحاجة لأجهزة او معدات متطورة.
أغلب المضاعفات تختفي دون الحاجة لتدخلات اضافية.

سلبيات عملية دوالي الخصية العادية:

-هي الأعلى من ناحية احتمالات حدوث مضاعفات.
العودة للعمل و النشاطات اليومية تحتاج وقت اطول.

كم تكلفة عملية دوالي الخصية بـ الجرح المفتوح (الاعتيادية)؟

كلفة العملية تتراوح بين 350 دينار اردني و تصل الى 600 دينار اردني حسب المستشفى.
أي ما يعادل 550 الى 875 دولار أمريكي.

ثانياً: عملية دوالي الخصية بالمنظار الجراحي البطني (Laparoscopic Varicocelectomy):-

تتضمن عملية الدوالي بالمنظار ربط أو قص أوردة الخصية عن طريق تمرير تلسكوب في تجويف البطن وعادة ما تتم من خلال ثلاثة جروح صغيرة في البطن. عادة ما يتم الدخول للمستشفى في نفس يوم الجراحة.

ويسبق ذلك تقييم لياقتك العامة وإجراء بعض الفحوصات الأساسية و الذي يتم في العيادة. بعد الدخول، سيُطلب منك عدم تناول الطعام أو الشراب لمدة 8 ساعات قبل الجراحة. عادة، يتم استخدام التخدير العام وستكون نائمًا طوال العملية.

سيتم إعطاء سوائل للشرب في مرحلة مبكرة بعد العملية وسيتم تشجيعك على التحرك بمجرد أن تشعر بالراحة لمنع تجلط الدم في ساقيك. متوسط الإقامة في المستشفى هي يوم واحد و يتم الخروج من المستشفى في نفس اليوم.

المضاعفات المحتملة من عملية دوالي الخصية بالمنظار الجراحي

المضاعفات شائعة الحدوث (أكثر من 10%):-

ألم مؤقت في طرف الكتف.
انتفاخ مؤقت في البطن.
قد لا يتغير المظهر الخارجي لدوالي الخصية بشكل ملحوظ على الرغم من تخفيف الأعراض.

المضاعفات قليلة الحدوث (من 2-10%):-

حدوث نزيف أو عدوى أو ألم أو فتق في الثقوب الذي يتطلب مزيدًا من العلاج.
تكرار حدوث دوالي الخصية بعد فترة من العملية (حوالي 5%).
تطور تورم سائل (قيلة مائية) حول الخصية في مرحلة لاحقة.

المضاعفات نادرة الحدوث (أقل من 2%):-

إصابة الأعضاء الأخرى أو الأوعية الدموية و الذي أيضا قد يتطلب التحويل إلى جراحة مفتوحة (أو جراحة مفتوحة مؤجلة) .
مشاكل التخدير أو القلب والأوعية الدموية التي قد تتطلب العناية المركزة.

ما بعد العملية: قد يكون هناك بعض الانزعاج من الشقوق الصغيرة في بطنك ولكن يمكن السيطرة عليه عادة باستخدام مسكنات الألم البسيطة. يتم إغلاق جميع الجروح بغرز قابلة للامتصاص ولا تحتاج إلى إزالة.

سيستغرق التعافي الكامل من الإجراء من 7-10 أيام ويمكن لمعظم الأشخاص العودة إلى الأنشطة الطبيعية خلال يوم الى يومين و العمل بعد يوم أو يومين.

الإيجابيات والسلبيات لعملية دوالي الخصية بالمنظار الجراحي

إيجابيات جراحة دوالي الخصية بالمنظار الجراحي البطني ما يلي:

التكبير العالي للأنسجة و الرؤية الأوضح و الأشمل.
تحديد أكثر دقة للأوعية الدموية مثل الأوردة الجانبية المنوية، (أي الأوردة التي تعمل بجانب الحبل المنوي وتدخل معًا الحلقة الداخلية، وهو سبب محتمل للتكرار إذا تُركت بمفردها)، والأوعية اللمفاوية ( التي يمكن أن يؤدي ربطها إلى تكوين القيلة المائية) والشريان المنوي الداخلي.
استئصال دوالي الخصية بالمنظار آمن حتى بعد عملية دوالي الخصية الإربية المفتوحة السابقة إن كنت قد خضعت لها. و كذلك تعتبر الخيار الأفضل عند رجوع دوالي الخصية بعد عملية دوالي الخصية بالمجهر أو بعد عملية دوالي الخصية بالقسطرة.
الألم الناتج عن الثقوب البطنية أقل من الجرح المفتوح و أقل من عملية دوالي الخصية بالمجهر وهذا يجعلها الأقل من ناحية الألم و الإسراع في العودة للعمل او النشاطات اليومية إذا ما قورنت بالعملية العادية و عملية دوالي الخصية بالمجهر.
امكانية اجراء ربط دوالي الخصيتين في الجهتين بنفس الثقوب بدون الحاجة لجروح اضافية.

سلبيات عملية دوالي الخصية بالمنظار البطني:

استخدام المنظار الجراحي ينطوي على مضاعفات محتملة من العملية تختلف عن باقي الخيارات.

كم تكلفة عملية دوالي الخصية بالمنظار الجراحي؟

تكلفة عملية دوالي الخصية بالمنظار تتراوح بين 750 دينار اردني و تصل الى 1500 دينار أردني حسب المستشفى.
أي ما يعادل 1100 الى 2150 دولار أمريكي.

ثالثاً: عملية دوالي الخصية بالمجهر (Microsurgical Varicocele ligation):-

يتم إجراء عملية دوالي الخصية بالجراحة المجهرية تحت مجهر جراحي عالي القدرة لتحقيق أعلى معدلات النجاح مع أقل مخاطر الآثار الجانبية.

موقع جرح العملية يكون في المنطقة تحت الاربية. و يتم استخدام المجهر (المايكروسكوب) لتحديد شريان الخصية والحبل المنوي (الأسهر) و القنوات الليمفاوية بهدف عدم إصابتها. و يتم ربط الأوردة المتوسعة (الدوالي) بمساعدة المجهر أيضاً.

المضاعفات المحتملة من عملية دوالي الخصية بالمجهر ( المايكروسكوب)

بشكل عام المضاعفات هي مشابهة لعملية إزالة دوالي الخصية بالجرح المفتوح (Inguinal varicocelectomy) لكن نسبة حدوثها أقل بكثير أما تفاصيل المضاعفات الأكثر أهميةً بالنسبة للعملية بالمجهر الجراحي فهي كالتالي:-

إصابة شريان الخصية: يعتبر شريان الخصية وإصابات الأوعية الدموية من أكثر المضاعفات كارثية لأنها يمكن أن تؤدي إلى فقدان الخصية و هذه خصوصية لهذه العملية لأن الإصابة هنا تكون أقرب للخصية. حيث أن إصابة الشرايين تكاد تكون غير قابلة للإصلاح كلما اقتربنا من الخصية أكثر فأكثر من الناحية التشريحية. يمكن القول إن مرضى الأطفال يمكن أن يتحملوا الربط القريب لشريان الخصية بشكل جيد إلى حد معقول بسبب اللدونة التي يوفرها عمرهم والتدفق الجانبي من الشرايين الأخرى، لكن البالغين يعتمدون بشكل كامل تقريبًا على شريان الخصية للحصول على تروية دموية مناسبة.

لحسن الحظ، فإن حدوث إصابة في شريان الخصية أثناء استئصال دوالي الخصية أقل من 1٪ والاستخدام الدقيق للدوبلر الدقيق والالتزام بالمبادئ الجراحية الأساسية يجب أن يؤدي احتمال ضعيف جدا لحدوث هذه المضاعفة (مقارب لصفر تقريبًا).

القيلة المائية للخصية: في الماضي، أدت الأساليب غير الجراحية إلى تكوين قيلة مائية في حوالي 7٪ من المرضى، بينما أدى إدخال المجهر الجراحي إلى تقليل هذه الإصابة إلى 0-0.5%.

أما المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة سابقة في المنطقة الأربية أو الفخذ معرضون لخطر أكبر قليلاً ويتم تقديم المشورة وفقًا لذلك.

الغالبية العظمى من القيلة المائية التي تحدث بعد استئصال دوالي الخصية هي تفاعلية وتختفي من تلقاء نفسها على مدى عدة أسابيع إلى شهور بعد الجراحة.

تكرار حدوث دوالي الخصية: معدلات تكرار دوالي الخصية منخفضة وتتراوح حوالي ال 1%. غالبًا ما يُعتقد أنها ناتجة عن الأوردة الصغيرة التي يمكن تفويتها قبل دخولها على مستوى الحلقة الأربية الخارجية. أيضًا، يمكن أن تصبح الأوردة الأصغر التي قد تكون غير مرئية أثناء الجراحة الأولية للمريض محتقنة بسبب التحولات الفسيولوجية وتسبب تكرارها بالمثل.

الإيجابيات والسلبيات لعملية دوالي الخصية بالمجهر (المايكروسكوب)

ايجابيات عملية دوالي الخصية بالميكروسكوب:

تعتبر عملية دوالي الخصية بالمجهر الجراحي هي العملية الأقل من ناحية حدوث المضاعفات مثل القيلة المائية و الأقل من ناحية رجوع مشكلة الدوالي (نسبة الرجوع حوالي 1% فقط). كما و أن نسبة حدوث حمل طبيعي لدى الأزواج الذين يعانون من تأخر في الحمل تصل إلى 40-55% خلال سنة من إجراء هذه العملية. و التعافي بعد العملية سريع نسبيا و ذلك لعدم الحاجة لفتح العضلات البطنية و بالامكان العودة للنشاطات اليومية الاعتيادية أو العمل خلال ثلاثة الى أربعة ايام بعد العملية.

سلبيات عملية دوالي الخصية بالميكروسكوب:

وقت العملية أطول و كلفتها أعلى.

كم تكلفة عملية دوالي الخصية بالمجهر( المايكروسكوب)؟

تكلفة عملية دوالي الخصية بالمجهر الجراحي تتراوح بين 850 دينار اردني و تصل الى 1000 دينار أردني حسب المستشفى.
أي ما يعادل 1250 الى 1450 دولار أمريكي.

رابعاً: علاج دوالي الخصية بدون جراحة، و هذا يتم بالقسطرة أو بالأشعة التداخلية (Varicocele Embolization):-

على الرغم أن هذه الطريقة لا تعتبر عملية جراحية لكنها تعتبر عملية تداخلية تشتمل على القسطرة من خلال جرح صغير في أعلى الفخذ أو من خلال الرقبة و تحت التصوير بالأشعة. يتم تحديد الأوردة المتوسعة (الدوالي) ثم إغلاق هذه الأوردة و في حال النجاح في تحديد الأوردة ثم إغلاقها فإن نتائج هذه العملية خاصة للانجاب تشابه نتائج عمليات دوالي الخصية الأخرى.

الإيجابيات والسلبيات لعملية دوالي الخصية بالقسطرة

ايجابيات عملية دوالي الخصية بالقسطرة:

تعتبر العملية الأقل توغلاً و يسميها الناس بعلاج دوالي الخصية بدون جراحة.
التعافي السريع و العودة الى العمل خلال 1-2 يوماً.
تصوير الأوردة خلال القسطرة يمنع حدوث اصابة شريان الخصية.

سلبيات عملية دوالي الخصية بالقسطرة:

تفاوت نسبة احتمالية رجوع مشكلة الدوالي، في حال نجاح العملية، متفاوتة بشكل كبير في الأبحاث العالمية و تتراوح بين 0.6-45%.
وجود احتمالية لعدم القدرة على تحديد أوردة الخصيتين و بالتالي عدم اكمال الاجراء. و نسبة حدوث الفشل قليلة جدا في الوقت الحالي و لكنها تصل لنسبة 13% بشكل عام و تخلتف بين الجهة اليسرى و الجهة اليمنى .
التعرض للأشعة، حيث يجب استخدام الأشعة في القسطرة، و لكن الخطورة منخفضة حيث تم تقدير خطورة حدوث ورم خبيث من هذه العملية بنسبة 0.1% أو أقل. يتم استخدام مادة ملونة (صبغة) في هذا الإجراء.

الخاتمة

تختلف خيارات علاج دوالي الخصية في طريقة العملية الجراحية و في نسب و احتمالات حدوث المضاعفات والكلفة المادية و لكن تتشابه في الفائدة المرجوة بشكل كبير.

فمن ناحية الفائدة المرجوة من عمليات دوالي الخصية عند اللذين لديهم تأخر في الانجاب مع وجود دوالي لدى الزوج تقدر نسبة حصول حمل لدى الأزواج بين 33-41% بعد اجراء عملية الدوالي فقط. (و هذه تختلف عن نسبة تحسن فحص السائل المنوي)

و تصل الى 55% في عملية دوالي الخصية بالمجهر و الفروقات بين خيارات العمليات المذكورة أعلاه لا تعتبر ذات قيمة كبيرة من ناحية إحصائية.

لكن بسبب الفروقات في المضاعفات و احتمالات رجوع مشكلة دوالي الخصية فان الخيار الأفضل لعملية دوالي الخصية هو خيار عملية ربط دوالي الخصية بالمجهر الجراحي.

و يبقى خيار إجراء عملية دوالي الخصية بالمنظار البطني خياراً جيداً في بعض الحالات حسب السيرة المَرَضِيَّة.

و اذا كنت ما زلت متحيَّراً فعليك استشارة دكتور جراحة الكلى والمسالك البولية. و لا داعي بالاستمرار في البحث عن اشطر دكتور كلى و مسالك لأن عمليات دوالي الخصية تعتبر من العمليات الصغرى و احتمالات حدوث المضاعفات موجود في مكان في العالم.

المصادر

Gorelick J, Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril. 1993;59:613–6.
Witt M, Lipshultz L. Varicocele: a progressive or static lesion? J Urol. 1993;42:541–3.
Yamamoto M, Hibi H, Hirata Y, Miyake K, Ishiaki T. Effect of varicocelectomy on sperm parameters and pregnancy rate in patients with subclinical varicocele: a randomized prospective controlled study. J Urol. 1996;155:1636–8.
American Society of Reproductive Medicine. Report on varicocele and infertility. Fertil Steril. 2008;90:S247–9.
Jungwirth A, Giwercman A, Tournaye H, Diemer T, Kopa Z, et al. European association of urology guidelines on male infertility: the 2012 update. Eur Urol. 2012;62:324–32.
Linthicum, MD: American Urological Association Education and Research, Inc; 2010. American Urological Association Education and Research, Inc. The optimal evaluation of the infertile male: AUA best practice statement.
Cambridge: Cambridge University Press; 2000. World Health Organization. WHO Manual for the Standardized Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Male.
Ding H, Tian J, Du W, Zhang L, Wang H, et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int. 2012;110:1536–42.
Gandini R, Konda D, Reale C, Pampana E, Maresca L, et al. Male varicocele: transcatheter foam sclerotherapy with sodium tetradecyl sulfate – Outcome in 244 patients. Radiology. 2008;246:612–8.
Bechara C, Weakley S, Kougias P, Athamneh H, Duffy P, et al. Percutaneous treatment of varicocele with microcoil emboliztion: comparison of treatment outcome with laparoscopic varicocelectomy. Vascular. 2009;3:S129–36.
Ding H, Tian J, Du W, Zhang L, Wang H, et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int. 2012;110:1536–42.
Cayan S, Shavakhabov S, Kadioglu A. Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. J Androl. 2009;30:33–40.
Halpern J, Mittal S, Pereira K, Bhatia S, Ramasamy R. Percutaneous embolization of varicocele: technique, indications, relative contraindications, and complications. Asian J Androl. 2016;18(2):234-238. doi:10.4103/1008-682X.169985
Wein AJ, Kavoussi LR, Campbell MF. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2012. Campbell-Walsh Urology.
Chalmers N, Hufton AP, Jackson RW, Conway B. Radiation risk estimation in varicocele embolization. Br J Radiol. 2000;73(867):293-297. doi:10.1259/bjr.73.867.10817046
Cassidy D, Jarvi K, Grober E, Lo K. Varicocele surgery or embolization: Which is better?. Can Urol Assoc J. 2012;6(4):266-268. doi:10.5489/cuaj.11064
Marmar JL, Kim Y. Subinguinal microsurgical varicocelectomy: a technical critique and statistical analysis of semen and pregnancy data. J Urol. 1994;152:1127–32.
Ramasamy R, Schlegel PN. Microsurgical inguinal varicocelectomy with and without testicular delivery. Urology. 2006;68:1323–6

Table of Contents